Uszkodzenia i zaburzenia w pracy móżdżku
Uszkodzenia poszczególnych części móżdżku mają swoje odwzorowanie w skojarzonych ruchach oczu, np. zmiany ogniskowe w robaku móżdżku wiążą się z zaburzeniami śledzenia w płaszczyźnie poziomej (tożstronne). Obustronne uszkodzenie części kłaczkowo-grudkowej móżdżku (część przedsionkowa) objawia się ciężkimi zaburzeniami śledzących ruchów oczu w płaszczyźnie poziomej i pionowej, w każdym kierunku. Z kolei zmiany w jądrze wierzchu prowadzą do powstania nieprawidłowych pionowych, wolnych, ciągłych ruchów gałek ocznych. Jeżeli chodzi o zaburzenia ruchów sakkadycznych, to uszkodzenia jądra wierzchu powoduje hipermetryczność sakkad i ich spowolnienie. Natomiast ogniskowe uszkodzenia grzbietowej części robaka móżdżku powoduje hipometrię i spowolnienie sakkad[1],[2].
Uszkodzenia móżdżku przedsionkowego powodują powstanie oczopląsu bijącego ku dołowi. Zmiany ogniskowe w części kłaczkowo-grudkowej móżdżku (część przedsionkowa móżdżku) powodują mimowolny powrót gałek ocznych do pozycji centralnej, z powstaniem oczopląsu prowokowanego spojrzeniem i skrajnymi wychyleniami gałek ocznych. Uszkodzenia grudki móżdżku oraz przyległej brzusznej części czopka robaka móżdżku powodują oczopląs zmiennokierunkowy (co dwie minuty zmienia się kierunek oczopląsu poziomego)[3].
Jednym z strukturalnych uszkodzeń móżdżku jest malformacja Arnolda-Chiarego, która charakteryzuje się wklinowaniem tylniej zawartości czaszki (migdałków móżdżku) w otwór wielki (fornamen magnum). Objawy, jakie zgłaszają pacjenci to najczęściej są bóle głowy, porażenie niższych nerwów czaszkowych, oczopląs i ataksja. Jednakże w literaturze można znaleźć opisy pacjentów, którzy zgłosili się do specjalisty z postępującym zaburzeniem ustawienia oczu w kierunku zbieżnym (pogłębiająca się nabyta esotropia lub niedostateczne dywergencja), a u których badanie MRI nie wykazywało żadnych zmian w móżdżku. Po chirurgicznym skróceniu odpowiednich mięśni okoruchowych stan ortoforii utrzymywał się przez pewien czas, po czym objawy zaburzeń widzenia obuocznego ponownie zaczęły narastać. Pojawiły się też inne objawy malformacji Arnolda-Chiarego. Kolejne badania MRI wykazały postępujące wklinowanie migdałków[4].
W kilku sprawozdaniach ustalono, że guzy mózgu takie jak gwiaździak móżdżku (cerebellar astrocytomas), rdzeniak (medulloblastomas), glejak mostu (pontine gliomas), gwiaździak spoidła wielkiego (astrocytoma of the corpous callosum) są związane z nabytą w dzieciństwie, dużą towarzyszącą esotropią. Znaleziono też około 30 dzieci z nabytą esotropią spowodowaną zapaleniem opon mózgowych lub pseudoguzami mózgu[5].
Gordon Holmes w swojej pracy w 1922 pisał o osobach z uszkodzeniami móżdżku, które wykazywały niewłaściwe, skośne ustawienie oczu – zezy wertykalne. Pacjenci z zaburzeniami móżdżku wykazywali zeza zbieżnego w badaniach Williamsa i Hoyt w 1989r., jak również w badaniach Hoyt i Good w 1995r. Także Versino i wsp. w 1996 badał pacjentów z uszkodzeniami móżdżku (degeneracja rdzeniowo-móżdżkowa, malformacja Arnolda-Chiarego typu I oraz postępująca degeneracja móżdżku) i wykazał, że u tych pacjentów pojawiają się esotropie i esoforie[6].
Nie ulega wątpliwości, że zaburzenia móżdżkowe mają wpływ na ruchy i ustawienie gałek ocznych. Należy pamiętać o tej możliwości podczas codziennej pracy optometrycznej.
[1] Maurizio Versino, Orest Hurko, David S. Zee, Disorders of binocular control of eye movements in patients with cerebellar dysfunction, 1996
[2] E. Koziorowska-Gawron, S. Budrewicz, K. Jadanowski, Patofizjologia zaburzeń gałkoruchowych, w niektórych schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego, Polski Przegląd Neurologiczny, 2009, tom 5, nr 3
[3] Leigh R.J., Zee D.S., The neurology of eye movements. Oxford University Press, New York 2006
[4] D. Pokharel, R. M.Siatkowski, Progressive Cerebellar Tonsillar Herniation With Recurrent Divergence Insufficiency Esotropia, Journal of AAPOS, Volume 8 Number 3 June 2004
[5] Jong-Min Lee, MD, Sin-Hoo Kim, MD, Jeong-Il Lee, et al., Acute Comitant Esotropia in a Child With a Cerebellar Tumor, Korean Journal of Ophthalmology 2009;23:228-231
[6] Maurizio Versino, Orest Hurko, David S. Zee, Disorders of binocular control of eye movements in patients with cerebellar dysfunction, 1996
Zapraszam do zapisania się na bezpłatne, 3-dniowe szkolenie na temat zaburzeń widzenia!
PLAN SZKOLENIA
DZIEŃ 1
- Problemy z widzeniem a kłopoty z nauką – czy problemem są tylko wady wzroku?
- Jakie problemy wzrokowe może mieć dziecko?
- Dlaczego okulary nie pomagają na wszystkie problemy?
- Czy zaburzone ruchy oczu mogą mieć wpływ na czytanie?
- Znasz model Skeffingtona?
DZIEŃ 2
- Problemy szkolne a:
– wady wzroku;
– zaburzenia akomodacji;
– zaburzenia ruchów oczu; - Poznaj te zależności!
- Zobacz jak się objawiają te zaburzenia!
- Co możesz zrobić?
DZIEŃ 3
Opowiem jakich trudności możemy się spodziewać, gdy dziecko boryka się z:
-zezem;
-zezem ukrytym;
-niedowidzeniem;
-niestabilnością obuoczną;
-brakiem stereopsji;
-tłumieniem;
-aniseikonią.